上海启动医养结合“资源破壁”进程

本报记者 钱蓓

今年，根据上海市政府排定的年度实事项目，全市将有50家养老机构新建内设医疗机构，并在医保批准联网后纳入“三段”结算。到2017年，凡是拥有150张以上床位的养老机构，除了与医疗机构邻近设置、整合设置的以外，都有望成立各自的内设医疗机构。

市民政局介绍，上海660家养老机构中，已有139家设立了医疗机构，其中103家纳入医保联网结算。今年起，内设养老机构的建设进入提速期。

改革起点：新增50家养老机构内设医疗机构

1995年，闵行区社会福利院开设医疗区，成为上海首个拥有内设医疗机构的养老机构。十年后，该福利院成为医保定点单位。此后，市区两级福利院逐步进入医保队伍。“纳入医保结算是千呼万唤、多方请托才做到的事，卫生部门不止一次拒绝我的申请，因为这样会加重医疗资源的支出。”闵行区社会福利院院长陈方认为，养老机构但凡条件允许，都该成立内设医疗机构，这不光是为老人福祉考虑，也是节约医疗支出总账的办法。

市卫生计生委的数据显示，沪上老人总体患病率为77.3%，60岁以上生活不能自理的占3.7%，其中80岁以上生活不能自理的占13.1%。对这些老人而言，养老和就医，“吃饭”和“吃药”是须臾不可分割的事情。对老年疾病的初期干预越充分，后期的医疗支出就越低，而“养老幸福指数”则越高。这是当前“医养结合”概念大受推崇的原因。

“医”“养”分属不同专业领域，相应的公共资源也由不同部门分配。一直以来，国内养老领域的医疗水平不高，医疗领域对养老领域的服务能力也有限。究其原因，还是两者之间存在深厚的“资源壁垒”。以“新增50家养老机构内设医疗机构”为起点，上海开启了新一轮养老改革，民政、卫生计生、人社等部门共同参与到“资源破壁”的规划中，试图推动“医养结合”的实质性进展。

改革重点：医疗资源向养老领域开放渗透

医疗资源向养老领域的开放渗透，是此番改革重点。在市民政局、市卫生计生委、市人社局、市财政局、市发改委五部门联合发布的《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（征求意见稿）中，社区卫生服务中心被定义为“医养结合”支持平台，以各自社区为圆心，社区卫生服务中心将扮演推动医疗资源辐射和周转的核心角色。

首先，社区卫生服务中心要与养老机构签约合作，向所在辖区的养老机构提供基本的医疗护理服务，比如住养老年人的突发疾病转运、医疗巡诊、康复护理指导等，或者统筹、协调区域内其他医疗资源为养老机构提供服务。到今年底，养老机构与社区卫生服务中心或其他医疗机构的签约要做到全覆盖。

其次，社区卫生服务中心要与老年人日间服务中心、综合为老服务中心、长者照护之家等社区托养机构达成合作，会同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、医疗护理、生活照料等服务。到2017年，两者签约率需达到100%。

另外，社区卫生服务中心的家庭医生对社区老年人的服务继续深化。现在全市有936万居民与家庭医生签约，占常住居民的42%，作为签约服务重点对象的60岁以上户籍人口，已基本实现全覆盖。也就是说，社区卫生服务中心向养老领域的医疗辐射同时涵盖机构养老、社区养老、居家养老三部分。

但现实状况距离理想的医养结合格局还有很大差距，比如社区卫生服务中心的“医疗渗透”面临诸多法规政策限制，在多点执业没有开放的情况下，医生到养老机构提供上门诊疗和病床服务，可能导致医疗风险；医疗机构尤其是社区卫生服务中心，主要依赖药品和检查的收入，上门服务价格很低，在已经接近于“满负荷”运转的情况下，社区医护力量空缺极大，医护人员的积极性也得不到有效激励。

种种“资源破壁”进程，都有待进一步思考和求解。