涉及3.3亿人的职工医保迎来建立22年来的首次重大改革。
8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（简称“征求意见稿”）。此次意见稿中提及的多项政策备受关注，如在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入；职工医保个人账户用于支付职工本人及其配偶、父母、子女的医疗费用；个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等。
2018年，国家医保局正式挂牌，成为最大的医疗支付方。业内认为，此次职工医保个人账户改革，不仅会直接影响3.3亿参保人员，对药店、医院、药企等行业也将产生长远影响。
职工医保个人账户22年来首次大改革
2007年，中国明确基本医疗保障体系“三纵三横”的主干架构， “三纵”就是指城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，其中此次征求意见稿涉及到的职工医保，早在1988年就已经建立。
按照相关规定，用人单位要为员工缴纳社保，其中医保的费用由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳，这些费用又被划归两部分：统筹账户和个人账户，其中统筹账户则主要支付住院医疗费用，个人账户则由个人缴费的2%和单位缴费的30%构成，主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
《2019年医疗保障事业发展统计快报》（简称“统计快报”）显示，截至2019年底，参加职工基本医疗保险人数32926万人,比上年增加1245万人，增长3.9%。参加职工基本医疗保险人员中，在职职工24231万人，退休人员8695万人，分别比上年末增加923万人和322万人。
统计快报显示，截至2019年底，全年职工基本医疗保险基金收入14883.87亿元，同比增长9.94%，年末累计结存21850.29亿元，其中统筹基金累计结存13573.79亿元，个人账户累计结存8276.50亿元。
一名业内人士向澎湃新闻分析指出，对于年轻人来说，因为身体更健康，就医花费相对少，医保个人账户的钱往往闲置或沉淀下来，而对于经常要去看病的老人而言，个人账户的钱则面临不够用的情况。如此一来，医保基金全社会共同分担风险的初衷就无法顺利实现。
澎湃新闻了解到，各地对个人账户资金的用途均有不同的探索政策，如北京职工医保个人账户资金还可以通过医保存折提现；从2017年起，上海出台了个人账户购买商业健康保险的政策。
此次由国家医保局发布的职工医保个人账户征求意见稿，则被业内普遍认为22年对个人账户的首次重大改革。
不取消个人账户，仅调整结构
此前一直有国家要取消医保个人账户的消息传出，此次征求意见稿则打消了这方面顾虑，在职工医保上，个人账户仍然存在，只是内部资金机构发生了变化。
根据征求意见稿，此次职工医保个人账户改革，并不是增加个人或企业缴费金额，而是调整个人账户内部的资金结构，即在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。
这意味着，今后职工医保个人账户资金将减少，而统筹账户的资金将增加。虽然看似个人账户的钱减少了，但是随着统筹账户资金的增多和用途优化，在不增加缴费金额的前提下，就实现了提高医保基金使用效率，实现医保制度更加公平可持续的发展。
职工医保个人账户资金用途有变化
首先是个人账户的使用者扩大了，强调家庭共同承担。
过去，医保一人一卡，去定点医疗机构看病，只能本人使用，而此次征求意见稿提出，可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，并探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
值得注意的是，此次征求意见稿明确提出，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。
医保资金用于购买保健品等一度被列入曾经在预防疾病而非仅仅治疗疾病的观念影响下，将医保用在预防疾病的体育健身等方面在部分地区此前有所尝试，如2016年，《杭州市人民政府关于加快发展体育产业促进体育消费的实施意见》（征求意见稿）提出，“根据国家和省有关规定，结合市医保基金运行实际，适时研究个人医保账户余额促进体育健康消费工作。”
除了直接影响人们对医保资金的支配，禁止将个人账户资金用于购买保健消费等支出的规定，再次强调了国家对医保基金专项使用的态度，可能会影响到来药店购买保健品的行为，进而影响药店的营收。
强化门诊保障水平
在当前的医保政策下，中国大多数地区的门诊费用无法用医保报销，患者只有住院的前提下才可以享受医保报销，以致于我国住院率一直不断升高。《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年，全国医疗卫生机构入院人数26596万人，比上年增加1143万人，增长4.5%，年住院率为19.0%。
强化门诊的保障水平，无疑是此次征求意见稿的一大亮点。征求意见稿中提出，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。
征求意见稿还提出，完善适合门诊就医特点的付费机制，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
业内人士表示，该政策有助于增强门诊保障水平，减少不必要的住院量，也将通过支付方式引导患者到基层医疗机构就医，多方面影响人们的就医行为。
还有业内人士认为，该政策还将让医院的门诊成为药企们争夺的市场，医药产业或将迎来新一轮洗牌。
需要注意的是，此次仅仅是针对职工医保个人账户改革的征求意见稿，公众可在9月6日前提出意见。此次改革将如何影响日常就医以及相关行业的发展，仍需落地实施后观看。
关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）全文如下：
为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好解决职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制，提出如下意见。
一、指导思想和基本原则
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，既尽力而为，又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快基本医保重点领域和关键环节改革，通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。
（二）基本原则。坚持基本保障，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，实现改革前后待遇顺利衔接。坚持统筹联动，实现改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发，分类施策，鼓励地方积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
二、主要措施和内容
（一）增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。
根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。
（二）改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。
（三）规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
（四）加强监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设，探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。
（五）完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
三、组织领导
（一）认真组织实施。完善职工医保门诊保障机制工作涉及广大参保人的切身利益，各地医疗保障、财政部门要高度重视，结合本地实际，研究制定工作实施细则。已经开展相关探索的地区，要根据本意见进一步细化完善政策，规范制度标准。尚未开展相关工作的地区，要积极稳妥研究方案，抓紧启动实施。
（二）加强统筹协调。完善职工医保门诊保障机制工作复杂，牵涉面广，政策性和技术性强，各级医疗保障、财政部门要统筹安排，科学决策，精心组织实施。要妥善处理好改革前后门诊保障政策衔接，确保改革期间参保人员待遇享受平稳过渡。要主动加强与发展改革、卫生健康、工会等部门联系，建立协调机制，协同推进工作。要稳妥做好政策宣传解释，做好预案，化解矛盾。
（三）积极稳妥推进。本意见从年月起实施。各地要在年月底前出台省级文件，指导各统筹地区抓好落实。要依据本意见精神，结合地方实际，进一步明确政策调整区间，作出统一细化规定，清理修改与本意见不一致的政策规定。在推进工作过程中，遇有新情况、新问题，及时向国家医疗保障局报告。
发表于 2020-8-31 08:15
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